Formulir Pendaftaran

1. NPM :
2. Pilihan Fakultas :
3. Pilihan Program Studi :
4. Nama Lengkap :
5. Kelas :
6. Tempat Lahir/ Tgl. Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Tahun Masuk :
9. Status Pendaftaran : Prestasi
  * ) Khusus Pindahan :
NPM Asal :
PT Asal :
Propinsi PT Asal :
Jenjang : (D1/D2/D3/S1)
Program Studi Asal :
Tgl & No. Surat Pindah :
Tahun Meninggalkan PT Asal :
Semester :
  * ) Khusus Prestasi :
DATA NILAI DAN RANKING / PERINGKAT SEKOLAH
SEMESTER RATA2 NILAI RANKING/PERINGKAT SEKOLAH
5
6
10. Agama :
11. Kewarganegaraan :
12. Status :
13. Selain Mahasiswa Bekerja pada :
  Sebagai :
  Penghasilan /Bulan     Rp. :
14. Alamat Rumah :
  Kota/Kabupaten :
  Kode Pos :
  Propinsi :
  No. Telepon :
  No. HP :
  Email :